EL SALTO CUALITATIVO PARA LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO EN SALUD ES AHORA

Jorge Isaac González S. MD, Director Sector Salud LATAM, PwC Colombia

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Independientemente de que sea o no aprobado el proyecto de Reforma de Salud en el próximo período legislativo y con ello se unifiquen los regímenes en un Plan Único de Salud (PLUS), aunque se cambie o no la denominación de las EPS, por el de Aseguradoras en Salud (AS), con el propósito de hacer énfasis en su función de aseguramiento del riesgo en salud, es claro que de fondo y lo que realmente importa, es garantizar el acceso efectivo y oportuno del usuario a la prestación de servicios, mediante convenios con Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) propiciando la mayor integralidad en la atención, con énfasis en la atención primaria y en la gestión de supervisión de la prestación del servicio mediante Rutas Integrales de Atención (RIAS) conforme condición médica, con el fin de obtener desenlaces favorables y el cumplimiento de las metas en los resultados en salud, costo médico y experiencia del usuario.

Con reforma o sin reforma, lo que finalmente podría hacer la diferencia en el logro sostenible de resultados en salud, es la capacidad con la cual el binomio asegurador/prestador pueda resolver los cuellos de botella que siguen impidiendo el flujo oportuno y de calidad en los datos provenientes de la atención, para lo cual deben actuar en forma sincrónica y unificada, pues con ello se podrán identificar desviaciones eventuales en la condición o nivel de riesgo del usuario y accionar intervenciones, también conjuntas y pertinentes.

En medio de estos retos, de por si tradicionales e inherentes a la prestación de servicios, la pandemia COVID-19 incrementó los riesgos operativos, financieros y reputacionales, presionando a los aseguradores y prestadores a replantear las estrategias de continuidad de negocio, gestión de crisis y de riesgos, obligándoles a incorporar un mayor número de escenarios que les permita visualizar su capacidad de resistir y reaccionar, con decisiones informadas, para reducir la incertidumbre y construir resiliencia. No hacerlo significará, para muchas EPS, quedar bajo la mira del plan de depuración del aseguramiento, al no poder cumplir los requisitos técnicos y financieros, y en el caso de varias IPS el colapso económico.

El desarrollo de estos proyectos, aunque por ahora en sus fases iniciales de teleasistencia, integración de dispositivos móviles y seguimiento digital, les permitirá intervenir oportunamente fallas en el acceso y la continuidad del servicio al usuario.

La crisis ha traído nuevos retos y a con ello se está “Editando el ADN” de los sistemas de salud del mundo, empujando su transformación hacia ecosistemas digitales de prestación de servicios, innovación y relacionamiento con el usuario, mediante una mayor intensidad en el uso de herramientas de Inteligencia Artificial, Big Data, predictividad y automatización de procesos de soporte operativo y administrativo.

El análisis inmediato de datos está demostrando ser la diferencia en los resultados en salud, especialmente cuando se trata de planificar recursos, clasificar el riesgo en los pacientes y tomar decisiones de entrega de servicio domiciliarios, asistencia virtual y telemedicina, conforme parámetros definidos por la Resolución 521 de 2020. Sin embargo, en Colombia, aún falta mucho camino para lograr un mejor aprovechamiento de estas tecnologías, especialmente hacia la gestión preventiva y predictiva con énfasis en la Atención Primaria en Salud y la intervención decidida sobre los determinantes sociales.

Efectivamente se requieren enfoques innovadores, pero sobre todo colaborativos entre los diferentes actores del Sistema para que puedan cerrarse las brechas que hoy, por el contrario, se continúan ampliando y afectando los resultados en salud. La pandemia COVID-19 puso a prueba la capacidad de las aseguradoras para gestionar el riesgo en salud, especialmente de las grandes poblaciones que, además de sus limitaciones económicas y de estar siendo más golpeadas por la pandemia, también padecen de enfermedades crónicas y mayores niveles de afectación en su salud mental derivada del teletrabajo, los duelos, el estrés, la depresión, el desempleo, etc.